Messages clés
- Il est essentiel de délivrer une information rassurante quant au pronostic : dans 90 % des cas, la lombalgie commune évolue favorablement en moins de 4 à 6 semaines.
- En l'absence de drapeau rouge, il n'y a pas d'indication à réaliser une imagerie rachidienne dans le cas d'une poussée aiguë de lombalgie, avec ou sans radiculalgie, compte tenu de l'absence de corrélation systématique radio-clinique.
- L'activité physique est le traitement principal permettant une évolution favorable de la lombalgie et d'éviter une récidive.
- Les patients à risque de chronicité doivent être identifiés précocement, afin de réaliser de la kinésithérapie avec participation active du patient. En l'absence d'amélioration, la prise en charge multidisciplinaire inclut un médecin spécialiste du rachis et, si nécessaire, un médecin du travail.
- La prise en charge globale, dite « bio-psycho-sociale », doit être centrée sur le patient et s'appuie sur une décision médicale partagée.
Grades des recommandations : A preuve scientifique établie · B présomption scientifique · C faible niveau de preuve · AE accord d'experts
Définitions
Ces recommandations visent à améliorer et harmoniser la prise en charge, afin de réduire le risque de chronicité et de désinsertion professionnelle.
- Lombalgie : douleur située entre la charnière thoraco-lombaire et le pli fessier inférieur AE. Elle peut être associée à une radiculalgie (douleur d'un ou des deux membres inférieurs, dans un ou plusieurs dermatomes) AE.
- Lombalgie commune : douleur lombaire sans signe d'alerte (drapeaux rouges). Ce terme est préféré à « non spécifique » AE.
- Lombalgie chronique : lombalgie de plus de 3 mois.
- Poussée aiguë de lombalgie, plutôt que « lombalgie aiguë » : englobe les douleurs aiguës avec ou sans douleur de fond, nécessitant une intensification temporaire des traitements ou diminuant temporairement les capacités fonctionnelles AE.
- Lombalgie à risque de chronicité : évolution de moins de 3 mois avec un risque élevé de non-résolution (présence de drapeaux jaunes) AE.
- Lombalgie récidivante : récidive dans les 12 mois ; elle doit être considérée comme à risque de chronicité AE.
Évaluation clinique
- Rechercher les signes d'alerte (drapeaux rouges) pour toute douleur lombaire récente, aggravation ou apparition de nouveaux symptômes AE — et les garder à l'esprit à tous les stades, notamment lors d'une poussée aiguë sur douleur chronique AE. Pris isolément, leur spécificité est limitée : c'est leur combinaison qui doit attirer l'attention.
- Réévaluer le patient 2 à 4 semaines après une poussée aiguë de lombalgie AE.
Évaluation du risque de chronicité
- Rechercher précocement les facteurs de risque psychosociaux (drapeaux jaunes) pour évaluer le risque de persistance de la douleur ou de l'incapacité, et adapter la prise en charge à ce risque B.
- Des questionnaires peuvent compléter cette évaluation : STarT Back screening tool (prise en charge stratifiée sur le risque) et version courte du questionnaire Örebro (prédictif de l'absentéisme) B ; plus spécifiquement, FABQ (peurs et évitements) ou HAD (anxiété et dépression) AE.
Les drapeaux rouges
Drapeaux rouges
Signes d'alerte d'une pathologie sous-jacente
- Douleur de type non mécanique : aggravation progressive, présente au repos et en particulier la nuit
- Symptôme neurologique étendu : déficit du contrôle des sphincters vésicaux ou anaux, atteinte motrice des jambes, syndrome de la queue-de-cheval
- Paresthésie au niveau du pubis (ou périnée)
- Traumatisme important (chute de hauteur…)
- Perte de poids inexpliquée
- Antécédent de cancer
- Usage de drogue intraveineuse ou usage prolongé de corticoïdes
- Déformation structurale importante de la colonne
- Douleur thoracique (rachialgies dorsales)
- Âge d'apparition inférieur à 20 ans ou supérieur à 55 ans
- Fièvre
- Altération de l'état général
Pertinence de l'imagerie
- En l'absence de drapeau rouge, pas d'imagerie rachidienne lors d'une poussée aiguë de lombalgie C. Expliquer au patient pourquoi elle n'est pas nécessaire AE.
- En cas de lombalgie chronique (au-delà de 3 mois), une imagerie est recommandée : IRM, ou scanner en cas de contre-indication AE.
- Si un geste invasif (infiltration épidurale, voire chirurgie) est envisagé, une imagerie est conseillée — sauf chez les patients hyperalgiques, afin de ne pas retarder leur prise en charge AE.
- Pas de radiographies isolées hors recherche d'instabilité ou de trouble statique AE, ni de renouvellement de l'imagerie sans modification des symptômes AE.
- Expliquer l'absence de corrélation systématique entre symptômes et signes radiologiques, et dédramatiser les termes des comptes rendus AE.
Prise en charge globale
- Une prise en charge centrée sur le patient, qui tient compte de son vécu et du retentissement physique, psychologique et socioprofessionnel de sa douleur AE.
- Expliquer le diagnostic et délivrer une information rassurante sur le pronostic, généralement favorable en quelques semaines AE.
- En cas de lombalgie chronique ou à risque de chronicité : envisager une prise en charge pluridisciplinaire (kinésithérapeute, rhumatologue, médecine physique et de réadaptation, médecin du travail, puis si indiqué spécialiste de la douleur ou chirurgien du rachis) AE.
- Veiller à la cohérence des discours entre professionnels, les discours discordants étant délétères AE.
- Maintien en emploi : en cas d'arrêts répétés ou de plus de 4 semaines, rechercher les drapeaux bleus et noirs et solliciter le médecin du travail AE.
Traitement non médicamenteux
Le diagnostic médical de lombalgie commune doit avoir été posé au préalable AE. L'exercice physique est le traitement principal permettant une évolution favorable B.
| Prise en charge | Avis | Modalités | |
|---|---|---|---|
| 1re intention | Autogestion et reprise des activités quotidiennes, y compris reprise précoce du travail si possible | Indiquées B | |
| Activités physiques adaptées et sportives | Indiquées B | Activité progressive et fractionnée selon la préférence du patient | |
| Kinésithérapie | Indiquée B | Lombalgie chronique ou à risque de chronicité | |
| 2e intention | Éducation à la neurophysiologie de la douleur | Indiquée AE | Lombalgie chronique ou à risque de chronicité |
| Techniques manuelles (manipulations, mobilisations) | Possibles B | Uniquement en combinaison multimodale avec exercices supervisés | |
| Interventions psychologiques type TCC | Possibles B | En combinaison multimodale avec exercices supervisés, par une équipe formée aux TCC de la douleur | |
| 3e intention | Programme de réadaptation pluridisciplinaire (physique, psychologique, sociale, professionnelle) | Possible B | Douleur persistante avec facteurs psychosociaux faisant obstacle, ou échec d'une prise en charge active |
Kinésithérapie (lombalgie chronique ou à risque de chronicité) : exercices thérapeutiques enseignés par le kinésithérapeute puis poursuivis à domicile B,
avec la participation active du patient B. Les thérapies passives ne doivent pas être utilisées isolément : elles n'ont aucune efficacité sur l'évolution AE.
Traitement médicamenteux
Aucun antalgique n'a prouvé d'efficacité à moyen terme sur l'évolution d'une poussée aiguë de lombalgie. Une prise en charge antalgique graduée, débutant par le palier I, peut être mise en place pour gérer les accès douloureux AE, en rappelant leur visée symptomatique et non curative AE.
| Traitement | Modalités | |
|---|---|---|
| 1re intention | Paracétamol | Peut être utile à visée symptomatique AE |
| AINS | Après évaluation bénéfice/risque, pour la plus courte durée possible, à la dose efficace la plus faible A | |
| 2e intention | Opioïdes | Tenir compte du risque de mésusage B. Opioïdes faibles à faible dose en cas d'échec ou de contre-indication aux AINS, le plus brièvement possible B. Opioïdes forts réservés aux lombalgies réfractaires à une prise en charge bien conduite B. |
| Antidépresseurs (tricycliques, IRSNa) | Non indiqués en poussée aiguë A. À envisager en cas de radiculalgie chronique neuropathique ou de troubles anxio-dépressifs associés B. | |
| Gabapentinoïdes | Non indiqués en poussée aiguë A. À envisager en cas de radiculalgie chronique neuropathique B. |
Sous conditions ou non recommandés
- Non recommandés : ultrasons et tractions lombaires B ; semelles orthopédiques B ; antibiotiques B, vitamine D B, patch de lidocaïne AE, anti-TNF alpha AE. Les myorelaxants ont une balance bénéfice/risque défavorable AE.
- Sans efficacité démontrée : acupuncture, acupression, dry needling.
- Efficacité non établie (faute d'études) : sophrologie, relaxation, méditation de pleine conscience, hypnose — envisageables en combinaison avec une prise en charge active AE ; néfopam et corticoïdes AE.
- Ceinture lombaire ou corset : possible sur une courte durée pour aider à la reprise d'activités AE.
- Stimulation médullaire : à discuter en centre de la douleur pour les douleurs neuropathiques, après échec des autres alternatives AE.
Infiltrations rachidiennes
- Pas d'indication générale aux infiltrations épidurales dans les lombalgies sans radiculalgie C.
- Une infiltration épidurale peut être envisagée pour une douleur radiculaire persistante et sévère malgré un traitement médical bien conduit C, si possible après imagerie en coupes, dans le cadre d'une décision partagée.
- Après chirurgie, voie d'abord à distance de l'étage opéré ou par le hiatus sacro-coccygien AE. La voie foraminale est contre-indiquée avec les produits disponibles en France AE. Pas de recommandation claire sur les infiltrations facettaires intra-articulaires.
À noter : ces recommandations portent sur les infiltrations rachidiennes (épidurales, facettaires). L'infiltration intramusculaire échoguidée des muscles érecteurs du rachis, décrite sur la page Traitement interventionnel, n'est pas abordée dans cette fiche mémo.
Chirurgie et prévention
- Chirurgie : en cas d'échec de la prise en charge multidisciplinaire, un avis chirurgical peut être envisagé au cas par cas AE.
- Prévention des récidives : pratiquer régulièrement une activité physique et/ou des exercices d'auto-rééducation B, selon la préférence du patient AE.
Source : Haute Autorité de santé, fiche mémo « Prise en charge du patient présentant une lombalgie commune », mars 2019 —
consulter la recommandation sur has-sante.fr.
Cette page en propose une synthèse ; seul le document original fait foi.